O tratamento cirúrgico da obesidade, também denominado de cirurgia bariátrica, é o tratamento mais eficaz e perdurável para as formas graves de obesidade e doenças associadas. Quando o objetivo principal é o controlo metabólico das doenças associadas (como os diabetes) pode-se utilizar a denominação cirurgia metabólica. Note-se que estas cirurgias são consideradas tratamentos de última linha, ou seja, os doentes devem ter tentado previamente outros tratamentos não invasivos, como dieta e exercício físico, sem obtenção de resultados satisfatórios. Segundo as novas guidelines internacionais (IFSO e ASMBS, Outubro2022) a cirurgia bariátrica e metabólica é recomendada para pessoas com: - IMC ≥ 35kg/m2 - IMC ≥ 30kg/m2 com doenças ou limitações associadas à obesidade que não obtenham resultados substanciais ou duradouros com tratamentos não cirúrgicos; Outros critérios de seleção: - não existe limite superior de idade: após os 65 anos deve-se efetuar uma avaliação individualizada do risco-benefício; - as crianças e adolescentes com obesidade severa também podem ser consideradas candidatas após avaliação extensa por equipas especialmente dedicadas em centros de excelência; - doentes obesos (IMC ≥ 30kg/m2) que necessitem de outras cirurgias (ex: artroplastias anca ou joelho, cirurgia à coluna, correção de hérnias abdominais, transplantação) beneficiam particularmente de perda de peso eficaz após cirurgia bariátrica e metabólica; - sem dependência de álcool ou drogas; - capacidade para compreender os riscos e os cuidados pós-operatórios; - gravidez não prevista para o primeiro ano após a cirurgia; - sem patologia psiquiátrica grave ou não estabilizada; - sem patologia oncológica recente ou ativa. NOTA: O Índice de Massa Corporal (IMC), principal referência para a consideração do acesso a estas cirurgias, tem reconhecidas limitações e deverá ser complementadas por várias outras informações. Por isso, estas normas de orientação poderão ser adequadas pela equipa multidisciplinar após a análise de cada caso.

A- Perda de peso significativa, sustentada e perdurável B- Prevenção, melhoria ou resolução das doenças associadas à obesidade C- Melhoria da qualidade de vida A cirurgia bariátrica não é uma cirurgia estética, isto é, não tem como objetivo principal melhorar a aparência física ou a noção subjetiva de beleza. No entanto pode ser um adjuvante ou complemento de várias cirurgias estéticas. Perda de peso Cerca de 12-18 meses após a cirurgia é de esperar que o doente tenha um peso próximo do seu peso ideal, isto é terá perdido 80-95% do seu excesso de peso. Por exemplo, um doente com 100Kg e com um altura de 1,60m tem 36Kg a mais do que o seu peso ideal (excesso de peso). É de esperar que esse doente mais ou menos 1ano após a cirurgia tenha um peso entre 66-68Kg, ou seja, tenha perdido cerca de 33Kg. A perda de peso após a cirurgia está dependente de vários fatores como a cirurgia realizada, a idade do doente, o grau de motivação e cumprimentos das recomendações prestadas pela equipa multidisciplinar. Cada doente reage de forma única à cirurgia – os valores apresentados são uma referência que derivam dos estudos das grandes séries de doentes operados em todo o mundo, isto é, representam a média dos resultados obtidos. Existem ferramentas que permitem estimar a curva de perda de peso ao longo do tempo, adequada às principais variáveis de cada doente e apresentando os intervalos de variabilidade – consulte o seu cirurgião se pretender obter essa estimativa. Prevenção, melhoria ou resolução das doenças associadas à obesidade Após a cirurgia bariátrica, espera-se que a maioria das doenças associadas à obesidade tenha uma melhoria significativa ou até mesmo resolução definitiva. Isto pode-se traduzir por: - redução ou suspensão da medicação crónica (por exemplo para os diabetes ou para a hipertensão arterial) - melhoria ou resolução dos sintomas (por exemplo deixar de ter dores nos joelhos, deixar de ter perdas urinárias) - melhoria das análises (por exemplo baixar o colesterol ou triglicerídeos) - deixar de necessitar de outros tratamentos como por exemplo os aparelhos de ventilação não invasiva para a apneia do sono ou infiltrações articulares para o tratamento de osteoartrites Está também demonstrado que a cirurgia bariátrica, resultando em efetiva perda de peso, tem uma importância significativa na prevenção de eventos cardiovasculares (tromboses, enfartes, AVCs) e de vários tipos de cancros. Melhoria da qualidade de vida Um dos principais aspetos que os doentes relatam após a cirurgia, é a recuperação da qualidade de vida. A avaliação da qualidade de vida é algo intrinsecamente subjetivo, multifatorial e muito abrangente. No entanto, existem ferramentas que permitem fazer essa avaliação, e os estudos demonstram inequivocamente que os doentes melhoram a qualidade de vida após a cirurgia. É comum os doentes dizerem que conseguem sem esforço caminhar à beira mar, brincar com os filhos, praticar o desporto que tanto gostavam, ou simplesmente cruzar as pernas. Notam também um aumento da auto-estima, uma melhoria das relações inter-pessoais, mais vontade de viver, mais felicidade. Sentem-se menos criticados e menos discriminados.

Segundo as normas da Direção Geral de Saúde (DGS), e em conformidade com as recomendações internacionais, os doentes candidatos ao tratamento cirúrgico da obesidade, devem realizar vários exames e devem ser avaliados por várias especialidades médicas. Os doentes devem realizar análises ao sangue e à urina, endoscopia digestiva alta com biópsia gástrica e ecografia abdominal. É aconselhável a observação pelas especialidades de Endocrinologia ou Medicina Interna, Psicologia ou Psiquiatria, e Nutrição. Outros exames e outras observações por especialidades podem ser necessárias dependendo de cada caso. É frequente os doentes serem observados por Anestesiologia, Cardiologia ou Pneumologia, dado que muitas vezes a obesidade se associa a doenças dessas áreas. Estes exames e consultas têm vários objetivos. Os mais importantes são: excluir doenças metabólicas que possam contribuir para o excesso de peso, e cujo tratamento médico poderá ajudar a tratar a obesidade excluir comportamentos aditivos ou desordens alimentares que devem ser devidamente controlados antes de se considerar qualquer outro tratamento identificar distúrbios metabólicos, deficiências nutricionais ou outros problemas de saúde que possam aumentar os riscos, e que devem ser devidamente otimizados antes da cirurgia preparar o doente para as mudanças após a cirurgia, quer a nível dietético como a nível psicológico e social caracterizar extensivamente o doente para se poder recomendar o tratamento que poderá ter mais êxito, nomeadamente se beneficia mesmo com a cirurgia bariátrica, e qual a cirurgia mais adequada a cada caso Quando a avaliação pré-operatórias é realizada dentro deste conceito multidisciplinar, em cumprimento das guidelines internacionais, está demonstrado que os resultados serão melhores, e as dificuldades e riscos para os doentes serão menores. É também importante realçar que o sucesso do tratamento cirúrgico da obesidade está relacionado com a experiência de toda a equipa multidisciplinar. Por isso a DGS reconhece a existência de 14 Centros de Tratamento Cirúrgico da Obesidade no Sistema Nacional de Saúde e 7 Unidades Privadas. (https://www.ers.pt/uploads/writer_file/document/2448/ERS_-_Cuidados_obesidade_SNS.pdf). É nestes hospitais que se encontram as equipas mais experientes e que oferecem maiores garantias de sucesso neste tratamento. De notar que o Centro Hospitalar Universitário São João, onde exerço a minha atividade, é o único centro no país reconhecido como Centro de Elevada Diferenciação no Tratamento Cirúrgico da Obesidade. É também aquele que realiza mais cirurgias bariátricas em Portugal, e que tem maior volume global de doentes. Procure ser tratado por médicos e cirurgiões sub-especializados no tratamento da obesidade. Esta é uma área de conhecimento abrangente, em rápida evolução, que exige enorme dedicação e especialização a todos os profissionais envolvidos.

Existem várias cirurgias bariátricas, isto é, várias técnicas para o tratamento cirúrgico da obesidade. No último grande inquérito mundial realizado pela International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders (IFSO) (maior sociedade internacional do tratamento cirúrgico da obesidade) realizado em 2018 e envolvendo quase 700.000 cirurgias realizadas nesse ano em todo o mundo observa-se o seguinte: (Angrisani, L., Santonicola, A., Iovino, P. et al. Bariatric Surgery Survey 2018: Similarities and Disparities Among the 5 IFSO Chapters. OBES SURG 31, 1937–1948 (2021). https://doi.org/10.1007/s11695-020-05207-7) O Sleeve Gástrico (SG) e o Bypass Gástrico em Y-Roux (RYGB) correspondem a quase 85% de todas as cirurgias realizadas, e em terceiro lugar fica o Bypass Gástrico de Anastomose Única (OAGB) com 6,6%. Note-se também que o número de cirurgias bariátricas realizadas em todo o mundo duplicou de 2008 para 2018. A banda gástrico (AGB), outrora uma das cirurgias mais realizadas, tem vindo a diminuir drasticamente e ocupa agora uma posição residual com 1,4% de todas as cirurgias realizadas. Saiba mais sobre cada cirurgia

As cirurgias bariátricas são seguras, apresentando baixo risco de complicações cirúrgicas. O perfil de segurança é semelhante a outras cirurgias como a remoção do apêndice (apendicectomia) e a remoção da vesícula biliar (colecistectomia). Os riscos pós-operatórios imediatos são aproximadamente: - 5% complicações ligeiras, que apenas prolongam o tempo de internamento em 1 a 3 dias; - 1% complicações graves, com necessidade de reoperação ou cuidados intensivos; - <0,1% mortalidade no primeiro mês pós-operatório (por qualquer causa) A longo prazo existe também a possibilidade de deficiências nutricionais, como por exemplo deficiência de Ferro ou de vitamina B12. Essas eventuais deficiências têm consequências clínicas ligeiras e habitualmente são corrigidas através do reforço de suplementos vitamínicos (comprimidos). O acompanhamento pós-operatório pela equipa multidisciplinar é essencial para a deteção e correção dessas alterações.

É habitual no primeiro mês após a cirurgia o intestino ficar desregulado, normalmente mais obstipado, mais “preguiçoso”. Deve tentar ingerir 1L de água por dia (fora das refeições) e caminhar pelo menos 30 minutos por dia. Se o intestino não funcionar há mais de 4 dias, na ausência de outros sinais de alarme, deve tomar um laxante em SOS. Os laxantes devem ser tomados segundo as recomendações habituais para estes medicamentos. O funcionamento do intestino tende a normalizar 2-4 semanas após a cirurgia.

O regresso ao trabalho depende bastante da atividade desempenhada, do procedimento realizado e da recuperação de cada pessoa. Habitualmente, após o internamento, é emitida baixa para 12 dias. No entanto há pessoas que regressam ao trabalho após uma semana, e há outras que precisam de um mês ou mais. Aconselhe-se com o seu cirurgião ou com o seu médico de família.

O exercício físico é muito importante para a modulação da perda de peso, preservação da massa muscular, otimização da elasticidade da pele e melhoria da qualidade de vida. Estas atividades devem ser adaptadas às limitações de cada doente, respeitando as doenças pré-existentes. Deve ser introduzido de forma gradual e com objetivos definidos e preferencialmente sob orientação especializada. No primeiro mês: - evitar: esforços abdominais (levantar pesos, conduzir longos períodos), exercícios aquáticos (piscina, hidroginástica), atividade física extenuante (ginásio diariamente) - recomendado: caminhadas de intensidade ligeira a moderada 30-40 minutos por dia; objetivo 8.000 a 10.000 passos por dia

O consumo de café deve ser bastante reduzido nas primeiras semanas pós-operatórias. Não se deve ultrapassar um café expresso por dia e não se deve colocar açúcar nem adoçante. Após determinadas cirurgias, e com alguns doentes, o consumo de café poderá estar mesmo contra-indicado. O descafeinado, a cevada, o chá preto (entre outras) também devem ser evitadas ou consumidas em pequenas quantidades. Aconselhe-se com o seu Nutricionista sobre todas as particularidades do plano alimentar no primeiro mês após a cirurgia.

Após cirurgias hipoabsortivas como o Bypass Gástrico a absorção dos medicamentos, nomeadamente dos contraceptivos orais, pode estar reduzida. Ou seja, a pílula pode ter eficácia inferior ao habitual. Por esse motivo recomendam-se outros métodos contracetivos como o preservativo, implante contraceptivo ou o dispositivo intra-uterino. Aconselhe-se com o seu Médico de Família ou Ginecologista. Note-se que a pílula pode ter indicação para tratamento de determinadas alterações ou doenças. Nesse caso deve continuar a ser tomada após a cirurgia bariátrica ou metabólica.

Após as cirurgias bariátricas há sintomas e sinais que são “normais” nas primeiras semanas como vómitos esporádicos, intolerância a alguns alimentos, prisão de ventre, diarreia ocasional, dor abdominal ligeira, dores no ombro ou cansaço. No entanto, existem outros sinais de alarme que devem motivar o doente a procurar ajuda: vómitos persistentes após todas as refeições, ausência absoluta de capacidade de emitir gases ou fezes durante mais de 5 dias, febre persistente, dor abdominal generalizada e de agravamento progressivo, perda de sangue pela boca ou pelo ânus.

As cirurgias bariátricas são realizadas através de pequenos orifícios de 1-2cm na pele, que deixam pequenas cicatrizes. Nas primeiras semanas após a cirurgia deve fazer cuidados de penso sob a vigilância de enfermagem. Os pensos devem estar sempre limpos e secos. Se forem aplicados pontos não absorvíveis ou agrafos para encerramento dessas feridas, habitualmente são removidos por volta dos 12 dias após a cirurgia. Após a remoção do material de sutura e dos pensos, deve-se aplicar creme hidratante e massajar suavemente a cicatriz. Existem cremes cicatrizantes que podem melhorar o resultado estético, mas o resultado final depende sobretudo da capacidade de cicatrização de cada doente. Aconselhe-se com o seu cirurgião.

Por diversos motivos induzidos pelas cirurgias bariátricas, pode ser necessário ajustar a medicação que fazia habitualmente antes da cirurgia. Os medicamentos que mais frequentemente necessitam de ajustes são os medicamentos para a hipertensão arterial e para os diabetes. Deve procurar aconselhamento médico, através da sua equipa multidisciplinar ou Médico de Família, para proceder à redução dessa medicação. Determinados sintomas como tonturas, cansaço e desmaios, podem ser consequência da medicação não ter sido devidamente ajustada. No entanto não deve tentar modificar a sua medicação habitual sem supervisão médica.

É frequente existir maior queda de cabelo nos meses seguintes à cirurgia, sobretudo após cirurgias hipoabsortivas como o Bypass Gástrico. Esse problema tende a melhorar com o tempo e será expectável que se torne residual depois do primeiro ano após a cirurgia. Existem vários suplementos e tratamento tópicos que podem ajudar na redução da queda de cabelo – aconselhe-se com o a sua Nutricionista e com o seu Cirurgião

A perda de peso após a cirurgia expressa-se em termos relativos ou percentuais face ao peso inicial de cada doente. Ou seja, não faz sentido comparar os quilos que perdeu com aqueles perdidos por outros doentes: o que importa é a percentagem de peso perdido, e não o valor absoluto. A perda de peso depende de vários fatores como o tipo de cirurgia efetuada, o cumprimento do plano alimentar, a prática de exercício físico, o peso inicial, as doenças associadas, a medicação crónica e a idade do doente, entre outros. Existem ferramentas que permitem estimar a curva de perda de peso ao longo do tempo, adequada às principais variáveis de cada doente e apresentando os intervalos de variabilidade – consulte o seu cirurgião se pretender obter essa estimativa. Em ermos gerais, será expectável que 4-6 semanas após a cirurgia se observe uma perda de peso de 10% do peso inicial. Depois essa perda de peso passa para um ritmo mais lento de cerca de 2% do peso inicial, por mês. A perda de peso não é linear, ou seja existem semanas em que o peso se mantém igual. O peso tende a estabilizar 12-18meses após a cirurgia. Para mais informações consulte a pergunta “Quais os objetivos da cirurgia”. Adeque as suas expetativas e não seja demasiado exigente com a velocidade de perda de peso. O processo demora o seu tempo mas a grande maioria dos doentes atinge os objetivos propostos.

Deve tomar as vitaminas que lhe foram prescritas pela sua equipa. Nos primeiros meses após a cirurgia, todos os doentes são aconselhados a tomar multivitamínico diariamente. A dose e formulação depende da cirurgia efetuada, das características de cada doente e da presença de deficiências nutricionais antes da cirurgia. Existem vários multivitamínicos disponíveis. Existem comprimidos maiores e mais pequenos, dispersíveis na boca ou de engolir, mais caros ou mais baratos, mais ou menos adaptados aos doentes bariátricos. Cada equipa multidisciplinar tem as suas preferências e conselhos específicos. O mais importante é a regra de tomar o multivitamínico diariamente após a cirurgia, e de preferência de acordo com o recomendado pela sua equipa. O seguimento após a cirurgia bariátrica implica a realização de análises ao sangue: um dos objectivos dessas análises é detetar eventuais deficiências nutricionais para poder adaptar a suplementação de vitaminas e sais minerais. Por regra, as cirurgias hipoabsortivas, como o Bypass Gástrico, necessitam de maior dose de suplementos e por maior período de tempo, enquanto que as cirurgias sobretudo restritivas, como o Sleeve, exigem menor dose e menor duração da suplementação. Cada caso é um caso – deve aconselhar-se com a sua equipa e respeitar o seguimento pós cirurgia bariátrica que está aconselhado nas normas da Direção Geral de Saúde.

Recomenda-se que o doente efetue as cirurgias plásticas (“remodeladoras”, “reparadoras”) após estabilização do peso, o que acontece geralmente 12-18 meses após a cirurgia. Para otimização dos resultados estéticos e por questões técnicas, essas cirurgias plásticas também são aconselhadas apenas se o doente alcançar determinados objetivos de perda de peso. Outros fatores, como a presença de outras doenças (ex: anemia), alguns medicamentos crónicos (ex: corticóides), tabagismo, entre outros aspetos, podem condicionar a realização ou os resultados dessas cirurgias. Aconselhe-se com um Cirurgião Plástico devidamente credenciado e especializado nas áreas que pretende tratar.

No primeiro mês existem algumas precauções a ter com o exercício físico, que já foram mencionadas. Após esse primeiro mês, o doente deve fazer todo o exercício que conseguir, em intensidade crescente e de forma regular. O objetivo não é apenas para otimizar a perda de peso, mas sobretudo preservar a massa muscular e favorecer a elasticidade da pele e com isso tentar diminuir o excesso de pele resultante após a perda de peso. É necessário adequar os exercícios às particularidades de cada pessoa, estabelecer objetivos, adaptar os exercícios (ex: exercícios cardio e de força muscular), modular a intensidade, etc. Por isso, o ideal é que a prática do exercício físico seja orientada por preparador físico ou personal trainer com experiência em doentes com obesidade severa. Na ausência ou impossibilidade dessa prática de exercício orientado, deve-se recorrer a soluções mais simples. As recomendações básicas são caminhadas de 30 a 45minutos, 4 vezes por semana; e ainda dois períodos de 30minutos por semana de exercícios de força muscular. Existem vídeos e cursos online específicos que podem ser usados como alternativa. Aconselha-se também o uso de aplicações de telemóvel, pulseiras/relógios inteligentes e outros dispositivos eletrónicos focados no incentivo da prática do exercício físico. Não se esqueça que se deve hidratar corretamente, deve respeitar períodos de repouso, reconhecer as limitações e não arriscar lesões osteoarticulares. O importante é exercitar-se frequentemente, de forma prazerosa e saudável!

A gravidez deve ser evitada no primeiro ano após a cirurgia. Como já foi referido, e sobretudo após cirurgias hipoabsortivas, devem privilegiar-se métodos contraceptivos que não impliquem a absorção intestinal de medicamentos, ou seja, métodos barreira ou métodos implantáveis. Note-se que a fertilidade aumenta com a perda de peso, portanto os doentes devem ajustar os seus comportamentos preventivos e assumir que correm “maior risco” de gravidez não planeada. Se acontecer engravidar no primeiro ano após a cirurgia não entre em pânico e contacte o seu Médico de Família ou Ginecologista. Com o devido acompanhamento e reconhecimento das necessidades específicas de uma doente bariátrica grávida, os riscos são muito baixos. Após o primeiro ano, e se pretender engravidar, aconselhe-se e planeie antecipadamente com a sua equipa multidisciplinar do tratamento da obesidade. Nas consultas de seguimento após a cirurgia podem ser detetadas alterações nutricionais ou metabólicas que necessitem de otimização antes de se considerar a gravidez. À semelhança de todas as mulheres que pretendem engravidar será recomendado que cumpra as profilaxias e suplementações indicadas. O seguimento de uma mulher grávida submetida previamente a cirurgia bariátrica assemelha-se ao seguimento habitual de todas as grávidas. De facto, a perda de peso após cirurgia bariátrica geralmente diminui o risco das raras complicações associadas à gravidez, pelo que a mulher se deve sentir mais segura e confiante.

Não é raro alguns doentes sentirem cansaço excessivo nos primeiros meses após a cirurgia. A perda de peso, as mudanças de estilo de vida, as alterações metabólicas e hormonais, podem resultar em “fadiga” tanto orgânica como psicológica. Como noutras fases de “stress” pessoal ou profissional, os doentes devem organizar estratégias de adaptação e superação. Por esse e por outros motivos, é recomendado o acompanhamento por Psicologia ou Psiquiatria a todos os doentes após cirurgia bariátrica. A prática de exercício físico, passeios ao ar livre, atividades de lazer e otimização dos períodos de sono e descanso, são medidas gerais que fazem parte de um estilo de vida saudável. Existem também terapias psicológicas e medicamentosas que poderão estar indicadas. Menos frequentemente, o cansaço pode ser a manifestação de alguma alteração orgânica como anemia ou deficiências nutricionais. O cumprimento dos multivitamínicos recomendados e a realização das análises preconizadas no seguimento após cirurgia bariátrica, devem evitar a instalação de quadros graves de deficiências nutricionais. Por estes motivos, é importante que todos os doentes submetidos a cirurgia bariátrica sejam seguido pelo menos durante 3 anos após a cirurgia por equipas (Cirurgiões, Endocrinologistas ou Internistas, Nutricionistas, Psicólogos ou Psiquiatras) experientes nesta área da medicina. Lembre-se que estas cirurgias têm como objetivo aumentar a sua qualidade de vida!